Die Umsatzsteuer als Kalkulationsbestandteil des ärztlichen Honorars?

von Horst Stingl / Peter Goldbach

Aktuell: BMF-Einführungsschreiben zur Umsatzsteuer bei Heilbehandlungen vom 26.06.2009

Die Finanzämter beschäftigen sich seit geraumer Zeit in viel intensiverem Maße als zuvor mit der Steuerpflicht von ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen. Das Risiko des fiskalischen Eingriffs folgt auf zwei Ebenen: der Gewerbesteuer und der Umsatzsteuer.

Während bisher immer nur die Gewerblichkeit als das größte Risiko, das es zu vermeiden gilt, dargestellt wurde, ist aber auch bei den derzeitigen Umsatzsteuersätzen nicht zu unterschätzen, wenn bei 19 % Umsatzsteuersatz ca. 20 Prozent der in Rede stehenden Einnahmen an das Finanzamt abzuführen sind.

Mittlerweile, wird die Gewerbesteuer angesichts großzügiger Anrechnungsvorschriften bei der Einkommensteuer nahezu kompensiert.

Das vermeintlich umsatzsteuerfreie Leistungen, die erst zu spät als steuerpflichtig erkannt werden durchaus existenzbedrohend sein können, geht aus einem Beschluss des Bundesfinanzhofes vom 26.09.2007, AZ: V B 8/06 hervor.

Dabei ging es um einen Chirurgen der plastische Chirurgie und Schönheitsoperationen durchgeführt hat. Der Chirurg ging davon aus, dass sich die Finanzbehörden erstmals im Juni 2002 überhaupt zur Umsatzsteuerpflicht, insbesondere auch bei Schönheitsoperationen, in einer Verfügung ausgesprochen hätten. Er begehrte daher, dass die seit 1997 von ihm bis 2003 durchgeführten Operationen steuerfrei bleiben müßten, weil sie bis dahin entweder insgesamt als umsatzsteuerfrei angesehen wurden bzw. das Finanzamt sich nie ihm gegenüber gegenteilig geäußert hatte. Der Sachverhalt war durch eine Betriebsprüfung aufgegriffen worden und rückwärts berichtigt worden. Das heißt im Klartext, für ca. 7 Jahre wurde Umsatzsteuer nachgefordert. Klage und Revision blieben erfolglos, weil die Richter feststellten, dass erstens plastische und Schönheitsoperationen schon immer steuerpflichtig gewesen seien, weil sie nicht einem therapeutischen Hauptziel folgten und zum anderen auch kein Vertrauensschutz bestünde, weil das schon immer Grundlage des Umsatzsteuerrechts gewesen sei. Befreit seien nämlich ausschließlich zu Zwecken der therapeutischen Gesunderhaltung durchgeführte Maßnahmen. Auch ein Vertrauensschutz auf die Untätigkeit des Finanzamtes gäbe es nicht.

Inzwischen gibt es eindeutige Kataloge und Beschreibungen sowie Verfügungen und Urteile der Finanzbehörden zum Beispiel OFD Karlsruhe vom 11.04.2006 in denen die umsatzsteuerfreien und umsatzsteuerpflichtigen Leistungen aufgeführt sind. Auch die neuen Umsatzsteuerrichtlinien 2008 sind insoweit aktuell überarbeitet worden.

Dennoch bleibt ein nicht unerheblicher, ungeklärter Graubereich, der nicht ohne weiteres der einen oder anderen Kategorie zugeordnet werden kann. Dies ergibt sich daraus, dass manche Leistungen therapeutischen Zwecken dienen aber auch gleichzeitig Wahlleistungen des Patienten ohne indizierten therapeutischen Anlass sein können. Zum Beispiel kann das Lasern von Hautpigmenten oder Tätowierungen nicht ohne weitere Dokumentation des Arztes, die dann entscheidend ist, weil nur er den Zweck der Behandlung zuordnen kann, zugerechnet werden. Es kann sich um eine kosmetische Behandlung aber auch um Vorsorge handeln, wenn nicht eindeutig ist, ob die Veränderungen bösartig werden können, handeln. Auch bei Tätowierungen kann das Weglasern therapeutischen Zweck haben, wenn durch psychologisches Gutachten nachgewiesen, der Patient durch Anfeindung der Umwelt mit einer an offensichtlichen Stelle getragenen Tätowierung nicht mehr klarkommt.

An diesem Extrembeispiel ist sicherlich aber nachvollziehbar, dass es allein auf die Dokumentation und Indikation des Arztes ankommt. Diese muß sorgfältig geführt werden.

Viel schwieriger ist die Einordnung neuer Therapiemethoden die in vielfältiger Form entweder als Igel-Leistungen bekannt sind oder darüber hinaus in den letzten Jahren etabliert wurden. Zum einen sind es Leistungen, die selbst in der Ärzteschaft umstritten sind hinsichtlich ihrer therapeutischen Wirksamkeit. Die Diskussionen darüber werden entsprechend polarisierend geführt. Von den Kassen werden sie meist nicht bezahlt und sind schon gar nicht im gesetzlichen Leistungskatalog des EBM enthalten. Wie sind zum Beispiel Magnetresonanztherapie, Stoßwellen, die Operation von Varizen usw. zu beurteilen? Manche bisher nicht anerkannten Methoden könnten in mittelfristiger Zeit evaluiert und für den Heilerfolg anerkannt sein. Denken Sie nur an die Entwicklung der Akupunktur, die Manchen vor zwanzig Jahren noch als esoterische fernöstliche Heilslehre galt. Hätte es diese Aufmerksamkeit der Finanzbehörden vor zwanzig Jahren schon gegeben, wäre die Akupunktur sicherlich umsatzsteuerpflichtig gewesen. Inzwischen gehört sie zum gesetzlichen Leistungsumfang der GKV und ist anerkannte Therapie und damit umsatzsteuerfrei.

Wie können die Unsicherheiten ausgeräumt werden? Zum einen gehört dazu eine dokumentatorische Disziplin des Arztes, in dem er wahrheitsgemäß therapeutische Ziele von nicht solchen trennt und dokumentiert wie oben beschrieben. Damit wird dem Finanzamt zumindest vordergründig bewiesen, dass der Arzt das Problem erkannt hat und jeden Fall genau beurteilt und eingeordnet hat.

Wer totale Sicherheit haben will, die es meines Erachtens aber nicht geben wird, stellt einen Antrag auf verbindliche Auskunft an das Finanzamt. Dieser Antrag ist inzwischen kostenpflichtig und kann je nach Interessenswert für den Arzt durchaus € 1.000 kosten.

In jedem Fall ist aber auch die wirtschaftliche bzw. betriebswirtschaftliche Seite zu bedenken. Wenn für den Arzt eindeutig klar ist bzw. auch wenn er unsicher ist, dass die von ihm zunächst für steuerfrei gehaltenen Honorare doch in dieser Grauzone liegen und noch umsatzsteuerpflichtig werden könnten, dass er dann den Abgabenbetrag an das Finanzamt in Höhe von 19 % einkalkuliert und zurücklegt bis Rechtssicherheit herrscht.

Bei den Leistungen um die es hier geht, gibt es in den allermeisten Fällen sowieso kein Honorar, das gesetzlich festgelegt ist, sodass der Arzt selbst kalkulieren muss. Warum also nicht die Umsatzsteuer einkalkulieren, sodass der für sich selbst gedachte Nettobetrag immer übrig bleibt.

Aus unserer Sicht zur Frage der Umsatzsteuerpflicht wird wegen der Bewegungen am Markt, der Vermischung der Begriffe Heilbehandlung, Vorsorge, indizierte Therapie und gewünschte (vermeintliche) Therapie durch den Patienten selbst, die Unsicherheit weiter zunehmen.

Um solche Fälle zu sammeln bzw. verfolgen zu können, wie bei einzelnen Ärzten die Finanzämter auch überregional einzelne Behandlungsmethoden einstufen, würden wir uns freuen, wenn Sie uns eine kurze E-Mail mit Ihrer Erfahrung oder auch gern Ihren Fragen schicken, damit ein weiterführender Informationsaustausch in Gange gesetzt wird.

Für ein eingehendes Beratungsgespräch, ob auch bei Ihnen die  Umsatzsteuer eine Gefahr für Ihr ärztliches Honorar darstellt,  stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

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